Видео-консультация

Выбор врача, даты, времени и вида консультации (опционально)

Ваши данные (будут использованы для регистрации):

^* ^* ^*

* - обязательные поля

^*Не указывать город

^* ^*
Будет использован для СМС-информирования, а также для оперативной связи при необходимости

Для связи со мной можно использовать:
Whatsapp Viber Telegram Imo

Заявка подается самим пациентом или представителем пациента?^*
Пациентом Представителем

Данные о пациенте:
^* ^* ^*
Свидетельство о рождении, доверенность и пр.

Если вы хотите описать подробно вашу проблему и/или заболевание, пожалуйста, заполните небольшую форму

Добавить файлы/документы

Направляя заявку на консультацию Вы принимаете и подписываете условия Пользовательского Соглашения, а также Вы даете Информационное Добровольное Согласие (ИДС) на виды медицинских вмешательств

Я даю и подписываю Согласие на обработку персональных данных

Вы принимаете и подписываете условия Пользовательского соглашения, Согласие на обработку персональных данных, оферту и пр. правила выбранного вами медицинского учреждения

Видео-консультация

Стоматология Димак

Выбор врача, даты, времени и вида консультации (опционально)