Информационное Добровольное Согласие

на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я Пациент/Пользователь, реквизиты которого и подпись указаны в конце данного документа,

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные  в перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -Перечень),  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи в 

Медицинской организации, выбранной мной на сайте vMedCentre.ru (что указано в соответствующей заявке)

Медицинским работником, выбранным мной на сайте vMedCentre.ru (что указано в соответствующей заявке)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских вмешательств, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья

даю информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Мне разъяснены и понятны сведения о порядке и условиях оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

1. Дистанционное взаимодействие врача с пациентом, при оказании медицинской помощи в виде консультативного приема:

-при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения, при условии установленного предварительного (клинического) диагноза и назначение лечения на основании предоставленного дообследования по данному обращению на очном приеме;

- необходимые рецептурные бланки на выписанные лекарственные препараты возможно получить только при очном обращении;

-результатом консультирования является медицинское заключение содержащее:

1)при условии предварительно установленного диагноза на очном приеме по данному обращению – диагноз, либо его корректировка; назначение лечения, либо корректировка ранее назначенного лечения; назначение необходимых дополнительных обследований; планируемая дата проведения очного приема.

2)в случае обращения пациента без предварительно установленного диагноза и назначенного лечения на очном приеме по данному обращению, медицинское заключение содержит рекомендации о необходимости проведения предварительных обследований и рекомендуемое симптоматическое лечение.

2. При дистанционном наблюдении за состоянием здоровья пациента:

- дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом по результатам очного приема, на котором был установлен клинический диагноз, с целью оценки динамики состояния пациента, коррекции лечения.

- пациент предоставляет достоверные данные о состоянии здоровья

- результатом консультации в рамках дистанционного наблюдения является медицинское заключение, содержащее клинический диагноз, либо его корректировку (с учетом динамики состояния); лечение, либо его корректировку; рекомендуемое дообследование; планируемую дату проведения очного приема.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства, потребовать его (их) прекращения.

Я полностью понимаю суть изложенного, мне даны ответы на все заданные мною вопросы, я не имею претензий к медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне информации.

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

Я даю согласие на оказание медицинской помощи на платной основе.